الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية
وزارة التربية الوطنية
الديوان الوطني للتعليم و التكوين عن بعد
المركز الجهوي: ................................


طلب تصحيح معلومات

................................:رقم الاستمارة


أمام المعلومة التي تريد تصحيحها ثم اُكتبها X ضع علامة
...........................................
:رقم التسجيل
Prenom:
................................................
....................................................................
:الاسم
Nom:
................................................
.......................................................................
:اللقب
.......................................................................
:الجنس


:مفترض
.......................................................................
:تاريخ الميلاد
.......................................................................
:مكان الميلاد
.............................................................................................................................................................
:العنوان
.............................................................................................................................................................
 
.......................................................................
:الدائرة
.......................................................................
:البلدية
.......................................................................
:الهاتف
.......................................................................
:المستوىوالشعبة

ا
:شكل الدروس
 :المشاركة في الحصص التدعيمية
 
ملاحظة: قدم هذه الوثيقة مرفقة بالوثائق التي تثبت صحة المعلومات إلى المركز الجهوي الذي تود التسجيل فيه